Syncope - Evaluation in ER
急診室的昏厥評估
急診室的昏厥評估
前言
04年7月18號，我在台北參加一個晚會。直到深夜，我才坐客運回雲林的家，回到家已經是凌晨一點半，儘管舟車勞頓，我還是坐在電視機前看了30分鐘的新聞。不久後，睡神來襲。我關上電視準備回房休息。然而，就在我起身的一瞬間，突然感到一陣暈眩。我趕緊扶著落地窗，卻還是不支倒地。我「昏倒」了－就像電燈突然被關上那樣－「啪」一聲，我的天就黑了。
不知過了多久，我在我父親的搖晃之下，重新恢復意識。我隱約記得，當時我的頭還不自主地在敲擊地板。父親說，我倒地時撞到電風扇，發出了夠大的聲響，才讓他衝出來查看。被父親扶起後，我的意識慢慢恢復。除了疲倦之外，沒有任何異常感覺。一生從未拿過聽診器的父親，問了我今天的行程後告訴我：這是閩南語說的『黑暗眠』。
事發後，我趕緊回房休息，隔天早上也正常地醒來。後來我母親告訴我：她當天晚上很不放心，一直進房間來看我有沒有在呼吸。當時我才二年級，無法自己評估這次「被死神短暫帶走」的經驗。所以，現在我想藉這篇報告回答：「如何評估、處理因為syncope來到急診室的病人？」
概論
Syncope（昏厥）代表的是「暫時性的意識喪失」。即便沒有急救，病人的意識也會重新恢復。我們常說「昏倒」，是因為在syncope的同時，維持姿勢的本體感覺也跟著喪失，人就容易倒下。造成syncope的主要機轉，簡單地說是hypoperfusion（灌流不足）：可能是大腦皮質全面缺血，也可能是RAS（reticular activating system）的局部缺血。
Syncope是急診室裡很常見的狀況。美國的數據顯示，急診室所有的病例中，大約有1-3%是syncope。雖然說，大部分的syncope都是良性、而且會恢復的；但它也可能暗示著某些重大疾病。所以面對syncope，仍要小心地鑑別診斷。在急診室裡，昏厥的原因常常很不明朗。因此，處理的重點在於：判斷病人的緊急程度。緊急的病人需要做更多檢查來鑑別，或者需要住院。情況穩定的病人則可以出院。
鑑別診斷
會引起syncope的原因非常多，在急診室裡有時很難鑑別。有一些統計顯示，急診醫師只靠病史（history）、身體檢查（physical examination）、以及心電圖，大約只能找出一半病人的昏厥原因。即便經過更多檢查，病人還是可能沒有診斷（undiagnosed）。從這樣的經驗看來，在鑑別診斷時，「最危險」以及「最常見」的病因，是急診醫師最應該注意的。
危險的昏厥原因
急診醫師的第一步要評估：造成病人昏厥的，是不是一個危險、而且隨時可能惡化的原因？例如：cardiac syncope、blood loss、pulmonary embolism、subarachnoid hemorrhage等等。除此之外，有一些跟syncope很像，但定義不一樣的狀況，也要考慮在內。例如病人會不會是seizure？中風？還是頭部外傷？
Cardiac syncope 因為心臟功能失調引起的Cardiac syncope，是危急病人中最常見的。心臟功能失調可能是－arrhythmia、ischemia、structural/valvular abnormalities (eg, aortic stenosis)、cardiac tamponade、pacemaker malfunction等等。這些cardiac syncope的病人經過追蹤，可以發現他們猝死的機率很高。原本就有心衰竭的病人，猝死的機率更高。
有些中文書將cardiac syncope翻譯為「心因性昏厥」，其實是不恰當的。一般「心因性」指的是疾病由心理因素（psychogenic）造成的；而cardiac syncope是生理因素造成的，所以不適合翻譯為「心因性昏厥」。Cardiac syncope其他常見的中文翻譯有「心原性昏厥」或「心臟昏厥」。
Blood loss 大量、而且急性的出血也經常造成昏厥。大出血的主要原因有：外傷、腸胃道出血、動脈瘤破裂、ovarian cyst破裂、以及脾臟破裂。
Pulmonary embolism 肺栓塞造成的syncope雖然不常見，可是十分危險。在文獻上，肺栓塞造成昏厥的案例報告相當多。
Subarachnoid hemorrhage 病人如果syncope之前有頭痛，就應評估病人是不是有subarachnoid hemorrhage（蜘蛛膜下腔出血）。
常見的昏厥原因
Neurocardiogenic syncope是昏厥最常見的原因。文獻顯示，這一類的syncope佔了25%-65%。這些病人通常預後不錯，跟一般人比起來，死亡率跟罹病率也沒有特別高。Neurocardiogenic syncope有時也被稱作vasovagal syncope或vasodepressor syncope，這三個名詞指的是同一類昏厥機轉。
造成Neurocardiogenic syncope的關鍵是自主神經系統被活化。在過程中，可以觀察到三種生理反應：1) cardio-inhibition 2) vaso-depression 3) 1與2同時發生。在喪失意識的同時，病人會出現心跳過慢、血壓過低的現象。然而，究竟是什麼活化了自主神經系統呢？可能的因素非常多，通常必須要在門診追蹤才能找出元兇。
Neurocardiogenic syncope的病人，在昏厥之前，經常會出現一些prodrom（前驅症狀）。例如dizziness、lightheadedness、sense of warmth、pallor、nausea/vomiting、 abdominal pain、diaphoresis等等。有一些人在某些情境中，特別容易昏倒。例如：抽血、排便後、用力咳嗽…等等，這一類的昏厥，也是屬於Neurocardiogenic syncope。
Carotid sinus hypersensitivity造成的昏厥，機轉跟Neurocardiogenic syncope很像。主要是因為，carotid sinus偵測到了不正常的壓力。這個壓力可以是血壓，也可以是外在的壓力（用手按壓carotid sinus，也可能造成某些人昏倒）。常見的原因有：男生刮鬍子、衣領太緊、轉頭動作太猛…等等。
Orthostasis（姿勢性昏厥）的定義是：昏厥時，病人的血壓掉了20mmHg以上；或者病人出現反射性的心跳過快，每分鐘快了20次以上。Orthostatic syncope約佔所有syncope的5%-24%。常見的起因像是：血管內的容積減少，或是自主神經系統失調。要注意的是，這一類的病人，經常也有cardiac syncope的可能。在急診室裡，Orthostatic syncope通常是排除其他原因後的診斷（diagnosis of exclusion）。這個診斷通常用在那些情況穩定、症狀符合定義、找不出其他原因的昏厥病人。
雖然Orthostatic syncope是用血壓及心跳的驟變來定義的，但要注意的是，vital sign與syncope之間的關係不是絕對的。比方說，有些病人只要收縮壓低於90mmHg就會昏倒；但也有許多人，雖然符合Orthostasis（血壓驟降、心跳加快）的定義，但不會昏倒。一般來說，老年人、懷孕的婦女、服用血管擴張劑的病人，是比較容易昏厥的族群。
藥物引起的syncope，佔了5%-15%。較常引起syncope的藥物像是：calcium channel blockers、beta blockers、alpha blockers、nitrates、抗心律不整藥、利尿劑（改變了體液容積和電解質），還有那些會影響QT interval的藥物（解焦慮藥、止吐藥）。
其他原因
Neurologic Syncope 一般我們使用syncope這個字，指的是病人暫時失去意識，但隨後又恢復正常，而且沒有發現任何新的神經學症狀。然而，有一些syncope，不是自主神經短暫失常，而是供應神經的血管出了問題：例如subarachnoid hemorrhage、transient ischemic attack、subclavian steal syndrome、complex migraine headache，這一類的syncope即是neurologic syncope。這樣的syncope並不常見。
Stroke和transient ischemic attacks的病人，比較少以syncope來表現，較常出現的是一些無法完全恢復的神經學症狀；syncope也經常跟seizure搞混，因為很多病人昏倒的時候也有痙攣的現象。Syncope與seizure的鑑別在於：syncope的痙攣是非常短暫的，而且病人的意識隨後就恢復正常－不像seizure病人在發作後還有一段post-ictal phase。
Psychiatric syncope 焦慮與恐慌，有時會造成「情境性的昏厥」（situational syncope）。急診醫師在下這個診斷時要小心，因為病人的恐慌、焦慮，有時是因為生理狀況造成的：例如缺氧、大腦缺血…等等。也就是說，要搞清楚「先有雞或是先有蛋」－是否因為生理影響了心理，才出現焦慮、恐慌，以至於病人昏厥？
藥物濫用或者喝酒喝得太多，也可能造成昏厥。不過，藥物濫用、酒精過量的病人，通常不會馬上就恢復意識，神經系統的功能恢復的也比較慢－這跟syncope是不同的。其中酒精因為會干擾血管收縮，所以喝酒過量，也經常會造成姿勢性的低血壓（orthostasis）。
代謝性的昏厥原因有：低血糖和組織缺氧。
罕見的原因 Atrial myxoma（心房黏液瘤）、Takayasu's arteritis（大型血管炎）、systemic mastocytosis（肥胖細胞增生症）以及 carcinoid（類癌瘤）是相當罕見的原因。
病史詢問
評估昏厥時，詳細的病史以及背景資料很有價值。有些線索特別重要，例如：
年齡 在年輕族群，最常見的昏厥類型是neurocardiogenic syncope。不過，如果病人的家族有猝死的病史，就要小心評估病人的心臟功能，看看心跳節律有沒有異常。在心電圖上，注意一下有沒有prolonged QT？或者short PR interval？
老年人的syncope比較複雜一些：可能是自主神經系的失調，也可能是姿勢性低血壓。可想而知，年紀大的病人發生syncope比年輕人來得危險。可是從統計來看，年齡不是絕對的預後因子。跟預後較有關聯的是病人的心臟狀況：也就是－有心臟疾病的老年人，發生syncope的死亡率比較高。
年紀越大，syncope的機會、危險程度越高－這是顯而易見的。可是，在不同的研究裡，對「老年人」的定義各有不同－有定在45歲的、也有定在75歲的。事實上，找出一個年齡的分水嶺是不切實際的，因為如前面所說的，與其說老年人發生syncope比較危險，不如說：老年人的心臟狀況往往比較差，所以比較危險。所以，評估老年人的syncope，重點還是放在病人的心臟功能上。
伴隨症狀與誘發因子 syncope以外的症狀是很重要的診斷線索。比方說：胸痛－可能是acute coronary syndrome或pulmonary embolism；心悸－可能是arrhythmia；Dyspnea－要考慮pulmonary embolism或congestive heart failure；頭痛－可能是subarachnoid hemorrhage。
Neurocardiogenic syncope通常會有prodrome（前驅症狀），所以在診斷時，記得詢問病人在昏倒前有沒有：噁心嘔吐、盜汗、臉色蒼白…等症狀。除此之外，有一些因素特別容易引發neurocardiogenic syncope，像是：情緒、排便、咳嗽、吞嚥、或是在高溫環境下站太久…等等。
姿勢 站太久之後昏倒，很可能是neurocardiogenic syncope；病人原本躺著，起身之後才昏倒，很可能是姿勢性低血壓；病人昏倒的時候如果是坐著、或者平躺在床上，則有可能是心律不整造成的syncope（cardiogenic syncope）。
Onset mode 沒有前驅症狀、來得很突然的syncope－可能是心律不整引起的。有一個研究，在那些反覆syncope的病人體內裝上心律監視器，發現64%的病人，突然昏倒的同時有心律不整。相反地，如果先有一些症狀才昏倒，就比較像是危險性比較低的neurocardiogenic syncope。
Duration of symptoms Syncope的duration不太好評估，因為除非有旁觀者在場，否則病人並不知道自己失去意識多久。粗略地來說，超過5分鐘才恢復意識的病人，要小心鑑別是不是seizure，或是其他疾病造成的意識喪失。
Exertional syncope 有些病人的syncope跟運動有關，總是在運動之後昏倒。這些病人很可能有心臟的問題，例如心律不整，或者心輸出量不足（例如aortic stenosis、hypertrophic cardiomyopathy、pericardial tamponade）。所以這些病人需要完整地評估心臟功能－照胸部X光、做心電圖、心臟超音波等。
seizure與syncope的鑑別 Seizure跟syncope經常會混淆。被認為有syncope的病人中，有5-15%，事實上是seizure。
比較像seizure的情境有：Prodrome（跟neurocardiogenic的不同）、在受傷之後發作、在發作之前有一個tonic phase、發作時頭歪一邊、咬到舌頭、大小便失禁、發作後還有一段意識混亂期。整體來說，syncope跟seizure有時還是很不容易鑑別。
Medications 病人的用藥史是很重要的。特別是對老年人而言，需要服用的藥物種類經常很多，引起syncope的機會也就高。常見且容易引起syncope的藥物如前文所述。
Prior episodes 病人之前有沒有syncope的經驗也很重要。那些長年下來，經常反覆發作的病人比較安全；相反地，在近期內發作很多次的病人，可能暗示著比較危險的病因－例如心臟節律失調。
家族史 要特別注意的是：心臟方面的病史。特別要詢問一下，家族裡有沒有親人猝死，或者有嚴重的心血管疾病。若有，就很可能是cardiac syncope。
Associated injury 除了鑑別診斷，在急診處很重要的另一件工作是，看看病人有沒有因為syncope而受傷。最常見的是跌倒造成的外傷、骨折。有prodrome的病人，理論上好像比較不會因為昏倒而受傷，但事實上，不論有沒有prodrome，syncope的病人因為一度失去意識，都很容易會忽略因為昏倒造成的傷害。
身體檢查
Physical examination的重點是vital sign，以及心臟、神經兩個系統的檢查。
Vital signs Syncope時通常伴隨著低血壓、心跳過慢。到急診室之後，vital sign如果沒有穩定下來，就要特別小心。
如果觀察到左右手的血壓差很多，就要考慮aortic dissection或subclavian steal syndrome，一定要進一步評估。而血氧飽和度太低、呼吸過快，則暗示著congestive heart failure或pulmonary embolism。
檢查一下姿勢對病人vital sign的影響：病人平躺五分鐘之後，量一次血壓、心跳。接著請病人站起來，三分鐘之後，再量一次。如果血壓下降超過20mmHg，心跳每分鐘快超過20下，就意味著病人的自主神經系統功能失調、或者病人的體液容積不足。一般人如果做這個檢查，常常也會符合姿勢性低血壓的定義－可是這些人並不會syncope。所以，在急診室，orthostatic hypotension是排除其他可能之後，最後留下來的診斷。
Cardiac exam 聽診時，注意心臟的節律、murmur，心衰竭的病人則會聽到S3、S4。聽診若發現病人有結構上的問題，要進一步用超音波確診用。
Lung exam聽到crackles、wheezes，可能是heart failure或pulmonary embolus的表現。
Neurologic exam Syncope的病人，在恢復意識之後，不會留下神經學的後遺症。所以，要做完整的神經學檢查，看看有沒有後遺症，以確定病人不是stroke。
Neck exam 頸部的檢查要聽一下有沒有carotid bruit，或者任何從心臟來的murmur；看一下頸動脈，評估病人有沒有心衰竭。
Rectal examination 肛門指檢可以找出那些因為腸胃道出血而昏倒的病人。
Intraoral exam 看舌頭有沒有咬傷的痕跡，可以鑑別病人是seizure還是syncope。
Injury assessment and general examination 檢查過幾個重要的系統之後，完整的全身性評估還是需要的。特別是要看看病人有沒有外傷、骨折、內出血。
輔助性的檢查
心電圖 雖然心電圖的診斷效益（diagnostic yield）不高，大約只有2-7%的syncope病人會發現重大異常。不過它既方便又便宜，而且可以診斷出cardiac syncope的危險病人。因此，許多guideline建議：所有昏厥的病人都應該做心電圖。
歐洲的心臟學會發表過一個共識，列出了心電圖上可能與syncope有關的心律指標。例如：prolonged intervals (QRS, QTc)、severe bradycardia、preexcitation、evidence of myocardial infarction。研究發現：病人的心電圖如果沒有什麼新的異常，在syncope之後的一個禮拜，發生後續症狀的危險就很低。
心律監測 在急診室，如果高度懷疑是cardiac syncope，還可以放Holter monitor連續監測病人的心臟節律。報告指出，在Holter moniter如果觀察到significant bradycardia（心跳小於30/分）、sinus pauses（超過兩秒）、Mobitz II block、complete heart block、ventricular tachycardia、premature ventricular contractions (PVC's)－都要特別小心，病人很可能再次syncope。
實驗室檢查 統計顯示，常規的實驗室檢查對syncope的診斷幫助不大。不過所有意識狀態改變的病人，都應該測血糖－儘管Hypoglycemia很少造成昏厥。；如果懷疑病人因為出血或利尿劑造成電解質失衡，就要特別注意electrolytes；如果懷疑有貧血或內出血，測Hematocrit跟凝血功能會有幫助。Syncope的病人如果Hematocrit低於30，短期之內出現併發症的風險會比較高。最後，應該為所有育齡期的女性作尿液驗孕。
神經學檢查 如果從病史、身體檢查看來，病人有transient ischemic attack(TIA)、stroke、seizure的可能，那就要進一步做神經學的檢查。如果沒有，就不需要多餘的神經學檢查。有報告指出，腦部的影像學檢查(CT/MRI)被過度使用(over-utilized)了。實際上這些腦部影像檢查，對syncope的評估幫忙不大。
心臟超音波 雖然，未必每個急診室都有心臟超音波，但它的確是偵測結構異常的好工具：瓣膜異常、wall motion異常、肺高壓、pericardial effusions…等，都能靠超音波檢查出來。如果有心臟方面的病史，加上心電圖有異常，這個時候再做一個超音波，對診斷就很有幫助。不過，文獻上對於超音波的診斷價值還有點保留。一般而言，還是先從病史來評估病人需不需要檢查。
診斷思路
急診室醫師處理syncope，最重要的還是評估病人的危險度，鑑別哪些病人可以出院？哪些病人需要住院密切觀察？對於那些感覺「快要昏倒」(presyncope)的病人，應該用同樣的流程來處理－因為presyncope跟syncope，事實上是同一個病程的不同階段。
在急診室找出syncope的原因還是有點難度。前面提過，靠病史跟幾項基本的檢查，大約只能為一半的病人下診斷。而剩下的另一半病人，經過更詳盡的檢查之後，還是有25%-40%的病人不到特殊的昏厥原因。所以，在急診室評估syncope的病人，醫師必須緊扣幾個問題：
˙病人是不是真的syncope？會不會是其他疾病造成意識喪失？(中風？癲癇？頭部外傷？)
˙如果病人是syncope，有沒有明顯、而且可能會致命的原因？
˙病人是syncope，但原因不明，那麼病人現在的狀況危險嗎？
其中，比較危險的syncope原因是指：出血（腸胃道、蛛膜下）、肺栓塞、心律異常、冠心症。
因為大出血造成syncope的病人，Hct通常會降低。但如果出血太急太快，Hct有時候反應不出來。腸胃道出血是最常見的，可以由肛門指檢或潛血反應來確認。同時不要忘了：主動脈瘤破裂、異位妊娠、卵巢囊腫破裂、脾臟破裂，也可能會造成大出血。針對不同的病因，選擇適當的診斷工具：育齡期的女性應該做尿液驗孕；腹部超音波則可以幫忙偵測：腹主動脈瘤、異位妊娠、腹腔器官出血。
肺栓塞雖然是不常見的syncope原因，可是它非常危險。病人會呼吸困難、胸痛、發紺。心電圖可以看到右心異常，但通常要利用CT scan來確診。統計顯示，肺栓塞如果是以syncope表現的，預後比出現其他症狀的病人來得好。
伴隨著頭痛的syncope可能意味著蜘蛛膜下腔出血。這個時候需要照Head CT和lumbar puncture。如果從病史跟身體檢查發現，病人可能有TIA或stoke，就要做angiography、MRI、或者會診神經科；懷疑是seizure的病人，應該做腦部的CT、MRI，以及腦波圖（EEG）；至於先前已確診是seizure的病人，如果沒有新的症狀，就不需要那麼廣泛的檢查。
診斷出cardiac syncope特別重要：因為這些病人接下來一年的死亡率接近30%，比其他類型的syncope高出很多。其中congestive heart failure的病人死亡率更高。因此，所有syncope都建議做心電圖，以確認不是cardiac syncope。如果病史、心電圖都有異常，再進一步做超音波來評估。
Cardiac syncope中，arrhythmia是最常見的起因。不過病人在急診室的期間，未必觀察得到心律異常。這時候就需要Holter monitor來連續觀察。相反地，心肌梗塞(MI)是不常見的昏厥原因，大約佔3%。但因為危險度高，所以不可掉以輕心。如果心電圖沒有發現異常，通常可以排除是MI造成syncope。(Negative Predictive Value>90%)
懷疑cardiac syncope時，病史很重要。如果有親人因為猝死過世、家人有心臟病史、病人本身有病史、症狀，都大大提升了cardiac syncope的可能性。
病史之外，觀察病人的vital sign：姿勢性低壓、左右手血壓差異過大、異常的心音－都暗示著cardiac syncope。同時要詢問病人的用藥史，評估藥物對心律、血壓可能造成的影響。老年人常常同時服用多種藥物，很有可能因此造成syncope。
診斷傾向是vasovagal（neurocardiogenic）syncope的病人，危險度比較低，後續發生症狀的機會也較低。病史提供的線索－像是前驅症狀（盜汗、蒼白、頭暈），或是有猝發因子（排便、咳嗽、站太久、壓力大），都會讓診斷傾向 vasovagal syncope。如果身體檢查、心電圖都正常，vasovagal syncope的病人，通常沒有太高的危險性。
儘管我們有一些鑑別診斷的方法，但病人還是可能在一連串的檢查之後，得不到診斷。這些病人中，有一部分是occult cardiac syncope（隱匿性的心臟昏厥）。
危險分級
對於沒有診斷的syncope病人，危險度跟預後的評估是醫師唯一能做的，同時也是病人最關心的。針對這個問題，文獻上有許多研究都試著建立出一套評分系統，將syncope病人的危險程度量化。但因為這類研究的難度高、各國研究者對危險因子的定義又各不相同，所以目前還沒有一套國際通用的分級系統。不過整體而言，過去的研究報告中，影響預後的因子不外乎是：心律異常、心電圖異常、心臟病史。
美國的急診醫師學會(ACEP, The American College of Emergency Physicians)曾經發表過一份處理syncope病人的evident-based guideline【如附圖表一】。ACEP的方針中，除了用前述的幾個因子做危險分級之外，就是建議將有心臟問題的病人留院觀察。
至於，急診醫師在處理syncope時的表現如何？有一份美國的研究指出，急診醫師的診斷思路通常很完美，但對於病人後續的處置則有點問題。這份研究分析：即使急診醫師判斷－病人發生危險的機率小於2%，還是有30%病人會被收住院。這份研究要指出的是：更好的危險分級，可以改善過高住院比率，進而減少醫療資源的浪費。
國外有一些急診室設立了「昏厥觀察中心」(syncope observation unit)，短期觀察那些中度危險的病人。設立這樣的單位是否帶來更好的臨床與經濟結果，還有待分析。
預防
一個研究指出，教導vasovagal syncope的病人PCM(physical counterpressure maneuvers)，可以減少syncope復發的機率。傳統上，針對vasovagal syncope的病人，會為他們解釋病理機轉、建議他們修正一些生活習慣（避開誘發因子、多喝水、快昏厥時要躺下來）。而PCM則是教病人一些肢體動作，改善他們身體的血流分布，避免腦部灌流不足。這些動作包括：(1)雙腳交叉，同時腹部跟臀部出力收縮 (2)十指反向交扣，讓手臂呈現剪刀狀，同時手臂出力收縮 (3)找一個東西握在手中，緊緊握拳擠壓。
總結
1. 評估昏厥的病人，急診醫師的首要任務是：判斷病人的昏厥原因是不是會致命的？需不需要緊急的處理？致命的昏厥原因有cardiac syncope、出血、肺栓塞、蜘蛛膜下腔出血。臨床上有一些狀況，雖然不符合syncope的定義，但也會讓病人失去意識，評估時必須考慮在內：例如seizure、stroke、head injury。
2. 常見，但危險度較低的syncope原因有：neurocardiogenic、carotid sinus sensitivity、 orthostasis、以及藥物造成的syncope。
3. 病史中有一些線索，暗示著病人有較高的風險：頭痛、胸痛、昏厥前沒有其他症狀、年紀比較大、有家人猝死過世…等等。除此之外，檢查病人的用藥紀錄也很重要。藥物造成昏厥的情況，不能算是少見。
4. syncope跟seizure有時很難鑑別，需要仔細的觀察病人發作前、發作中、發作後的症狀，才能做出判斷。
5. 身體檢查最重要的是vital signs、神經學檢查、以及心臟方面的檢查。另外，syncope的病人失去意識的瞬間，什麼事情都可能發生。所以為病人做一個整體性的評估，詢問有沒有異常的症狀，以及檢查頭部、肢體有沒有外傷－是不可忽略的。
6. 所有病人都應該做心電圖，以確認沒有心臟方面的問題。
7. 病史、身體檢查、心電圖－是急診醫師評估syncope的金三角。醫師可以用三個問題來勾勒診斷思路(diagnostic thinking process)：
a. 病人是不是真的syncope？會不會是其他疾病造成意識喪失？(中風？癲癇？頭部外傷？)
b. 如果病人是syncope，有沒有明顯、而且可能造成生命危險的原因？
c. 如果病人是syncope，但原因不明，那麼病人現在的狀況危險嗎？
8. 病人syncope的原因，如果很明顯地是來自心臟或神經系統，就應該在急診室或留院仔細評估。相反地，沒有特殊病史、症狀，傾向診斷為vasovagal syncope的病人，如果沒有外傷，就可以讓病人出院。
9. 對於沒有診斷的病人，醫師應該就病史、身體檢查、心電圖三個方面來評估病人的危險程度。同時可以結合一些實證醫學(EBM, evident-based medicine)的數據，為病人解釋說明。
參考資料
1. McDermott, Quinn. Approach to the adult patient with syncope in the emergency department. UpToDate 2007, April
2. H. Friedman, Syncope. Problem Oriented Medical Diagnosis 17th edition 378:383
3. R. Morag, Syncope. E-medicine from Web MD 2006 July (http://www.emedicine.com/emerg/topic876.htm)
4. 吳盈光, 杜明勳. 常見昏厥及其評估 基層醫學第二十二卷第一期 28-34頁
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