醫五甲
ooo
教案：Painful swelling leg in a 71-year-old man
這一次皮膚科的PBL，不論我個人或是我們小組，在兩次的討論過程中，都經歷了滿豐富的思路轉折；對於同一個問題，也有相當多樣且多層次的討論。更重要的是，在tutor ooo醫師的引導下，我們用了一些新的方法來尋求問題的答案，符合「問題導向學習」的精神。
第一幕討論前，我把教案的主軸放在「傷口感染」上面：一個71歲的老年人，車禍外傷之後，傷口不但沒有癒合，而且有發炎、感染的跡象。從病史裡面，我們發現病人有一些不利傷口癒合、而且容易造成感染的因素。診斷部份，我想重點應該是「皮膚及軟組織的感染」，其中，丹毒、蜂窩性組織炎、壞死性筋膜炎，需要進一步的鑑別。
第一幕討論的過程中，我們發現僅有的皮膚科知識與經驗，沒有辦法做出很明確的鑑別診斷。特別是在視診（inspection）的部份，儘管我們都找到書上關於丹毒或蜂窩性組織炎的文字，但卻沒辦法從病人的傷口找出診斷線索。因為當天沒有數位的圖片，所以ooo醫師也無法進一步參予討論、提供明確的方向。針對這些問題，老師下課前給我們一些修正的建議，期待我們下次能改善。
準備第二幕前，跟其他組的同學討論了一下，發現我們好像都沒有人考慮到骨髓炎的可能。加上第二幕提到病人七年前的骨折手術，植入的釘子有鬆脫的現象，於是我改以「骨髓炎」為學習的核心。在閱讀資料的時候發現，文獻中有「創傷後骨髓炎」（post-traumatic osteomyelitis）這個主題，於是就以此為學習的核心。
討論第二幕的時候，因為有準備電腦，所以我們就能針對教案的影像資料作更明確的討論，老師也能適時提點。關於第二幕中的肺部CT檢查，我們討論了這個檢查的合理性與必要性。我們不很確定，為什麼在這種情境下為病人做肺部的CT scan？隨後有同學推測：病人有cushing syndrome、又有抽菸的病史，因此不能排除肺癌的可能。有些同學不能接受這個推理，認為理由不夠充足。ooo醫師在這個時候提醒我們，我們這一段討論其實很接近臨床情境：在健保制度下，針對每一項檢查的必要性與合理性，不同的人會有不同的觀點跟看法。
除此之外，在我們的討論中也發現：骨科跟影像醫學科的知識嚴重不足。ooo醫師說：其實你們可以去請教該科的醫師。這兩方面的知識不足，一度讓我們的討論有點停滯。因為教科書上，對於骨髓炎或其他皮膚感染的診斷，有相當程度仰賴影像學上的變化。我們也討論了其他假設性的情境。例如病人今天沒有植入任何東西，但卻發生了類似的傷口感染，在這種情況之下，要作外科清創嗎？
針對第二幕，我們其實有點看不懂「幕後」的decision-making process。所以在幾個問題上面，都有點停滯不前。例如骨髓炎的診斷，雖然大家都找到資料了，卻還是覺得不太實在、無法體會。我當時也有點迷惑，於是就問：「不曉得是不是應不應該說，除了病理、影像學上的線索之外，要為病人下診斷，有一部分是靠所謂的clinical diagnosis？必須要靠觀察、或者病情的進展來判斷，無法用明確的criteria來界定。
從這樣的問題出發，ooo醫師引導我們思考，臨床上碰到這種情況，自己又沒經驗的時候，應該怎麼辦？我們都同意，查EBM（證據醫學）的資料庫是一個方法。事實上，隨後我們就當場演練了一次。討論到抗生素治療的duration時，我們手邊剛好都沒有適當的資料。在ooo醫師的提醒下，我們直接上網找EBM的數據，順利地找到適合的答案。
最後，ooo醫師引導我們做Summary，並列出一些討論過程中遺漏的重點。這次皮膚科的PBL，雖然帶我們的tutor是小兒科醫師，但因為討論的問題也不全是皮膚科的層次，所以綜合起來有一些意外的收穫。
[備忘] 我這篇心得有一個沒解決的問題, 就是「所謂的clinical diagnosis」. 大概是從這學期開始, 才隱約感覺到diagnosis有不同層次. 第一次注意到「clinical diagnosis」是在讀sepsis(敗血症)資料的時候. 我們都知道, 從全身發炎反應(SIRS, systemic inflammation response syndrome) 進展到Sepsis, servere sepsis, septic shock, 這個過程可以是一個連續的動態. 但資料上會寫著, SIRS的診斷是看vital sign跟WBC的數量. 然而, 從sepsis之後, 就是「clinical diagnosis」的層次了. sepsis代表的是: 病人有SIRS, 而且有「感染證據」. 但這個感染證據未必要經由實驗室證實, 在某一些狀況下, 不需要經過實驗室培養, 臨床醫師就可以「判斷」病人有感染, 符合sepsis的定義. (例如: 腹部外傷, 腸子已經掉在外面了.)
我從sepsis這一段敘述裡面, 大致體會「clinical diagnosis」的意涵. 後來也陸續在課堂上, 或小組討論中聽到醫師用clinical diagnosis這個字. 不過, 始終沒有聽過, 或讀過更完整的clinical diagnosis的意涵, 也不確定還有哪些類型的diagnosis存在, 所以這個字用起來還是怕怕的.
從基礎醫學走到臨床醫學, 「語言」的轉換是很明顯的. clinical diagnosis對我來說只是一個例子, 這幾個月以來我發現越來越多, 得需要正本清源, 好好去認識的term. 這些語言似乎很少在課堂上正式介紹, 所以要靠其他方式來補足.
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